장기요양서비스 제공(이용)계약서

제1조 【 목 적 】노인성질환 등으로 혼자서 일상생활을 하기 어려운 노인(장기요양급여수급자)

에게 시설급여서비스를 제공하여 노후의 건강증진 및 생활안정을 도모하고 그 가족의 부담을

덜어줌으로써 삶의 질을 향상시키고자 한다.

제2조 【 계약기간 】

①계약기간:

② 1항의 기간은 당사자 간의 협의에 의하여 변경할 수 있다.

③ ‘을’은 계약기간 만료 1개월 전에 ‘갑’(또는 ‘병’)에게 재계약 여부를 확인하여야 하며,

‘갑’(또는 ‘병’)은 이후 15일 이내에 ‘을‘에게 회신 하여야 한다.

④ 3항의 규정에도 불구하고 ‘갑’(또는 ‘병’)으로부터 계약만료 전까지 별도의 회신이 없을 경우

계약은 1년간 자동연장 된다.

(단, 시설 정원이나 갑의 장기요양 등급이 변경되었을 경우는 그렇지 아니하다.)

⑤계약내용변경사항(장기요양인정등급,장기요양급여비용,비급여비용등)

발생 시 이를 즉시 반영한다.

⑥‘갑’(또는 ‘병’)이 계약기간 만료 또는 그 이전에 계약을 해지하고자 할 경우에는 해당일 또는

계약기간 만료일로부터 15일 전에 신청해야 한다. 다만, 부득이한

경우에는 유선으로 통보할 수 있다.

⑦일반실에서치매전담실또는치매전담실에서일반실로이동할경우, 계약서를 새로

작성하지 않고 현재 계약서로 가름한다.

제3조【입소･이용료납부】

①‘갑’의 입소당월 이용료는 익월 10일에 납부하기로 한다. 입소 당월 이후 매월 이용료는

매월 10일~15일 납부하기로 한다.(15일이 공휴일인 경우 그 익일로 한다)

② ‘갑’ (또는 ‘병’)은 본인일부부담금과 비급여항목에 대한 비용을 전액 지불하여야한다.

③ ‘갑’의 이용료 납부방법은 무통장 입금으로 한다.

④‘갑’또는‘병’의요구에의한개별적인물품․용역의구입과개별적인희망에의해외부

서비스 제공자가 개인을 대상으로 제공하는 프로그램․서비스에 따른 실비는 ‘갑’ 또는

‘병’이 별도 부담한다.

◇ 일반실 시설급여 (1일)

구 분

1등급

2등급

3,4,5등급

요양급여(일반)

총 요양비(1일)

71,900

66,710

61,520

공단부담금(1일)

57,520

53,368

49,216

본인부담금(20%)

14,380

13,342

12,304

감경대상(8%)

5,752

5,337

4,922

감경대상(12%)

8,628

8,005

7,382

비급여

상급침실이용료

1인실 100,000원, 2인실 50,000원

◇ 치매전담실 시설급여 (1일)

구 분

2등급

3,4,5등급

요양급여

(치매전담가형)

총 요양비(1일)

82,280

75,870

공단부담금(1일)

65,824

60,696

본인부담금(20%)

16,456

15,174

감경대상(8%)

6,582

6,070

감경대상(12%)

9,874

9,104

비급여

상급침실이용료

1인실 200,000원, 2인실 100,000원

식재료비(1식)

1식 2,000원

※ 기초생활수급자 무료

비급여

간식비(1회)

1일 500원

(공통)

진료약제비(촉탁의진료비포함)

발생되는 실비 청구

이/미용료등

없음.

< (안내) 비급여 대상 항목 및 기타 실비 수납기준 >

1. 비급여 항목 세부기준

1)기본원칙

-비급여항목은식사재료비,상급침실이용에따른추가비용,이․미용비이며,그밖의

비용은 기관에서 임의로 수납할 수 없음

- 해당 비용은 원칙적으로 해당 용역을 제공하기 위한 실제 소요비용(실비)만을 산정해야 하며,

별도의 이윤부가 불가

2) 세부기준

(1) 식사재료비 : 경관영양 유동식, 간식도 식재료비의 일종임

(2) 상급침실 이용료

- 1인실 또는 2인실 사용하는 경우 일반실에 비해 추가적으로 소요되는 비용에 대해 수납

- 상급침실은 (a) 반드시 고정된 벽으로 다른 공간과 구분되어 있고(파티션, 커튼 등은

불가), (b) 독립된 출입문을 갖추며, (c) 노인복지법 시설․설비기준에 의거한 1인당

면적기준(개정법 6.6㎡)을 충족하여야 함

(3) 이․미용비 : 수급자 희망에 의해 이․미용사 초빙하여 서비스 받는 경우 비급여 가능, 단 시설

종사자․자원봉사자에 의해 제공되는 서비스는 비급여 항목으로 수납 불가, 손․발톱 정리 등의

명목으로 별도 수납은 불가

2. 비급여 항목 외 실비 수납기준 : 수급자가 개별적으로 요구하는 물품 및 용역을 시설에서

구매하여 제공하는 경우 실비를 수납할 수 있으며, 기관은 실비 이외에 추가비용을

수납하지 못함

제4조 【 계약자 의무 】‘갑’과 ‘을’ 그리고 ‘병’은 다음의 의무를 성실하게 이행하여야 한다.

① ‘갑’의 의무

1. 월 이용료 납부

2. 시설의 건전한 생활분위기 조성에 협조

3. 시설 내에 개인 애완동물 사육금지 등 청결

4. 인적사항 변동 시 즉시 통보

5.기타시설생활규칙이행

② ‘을’의 의무

1. ‘갑’의 건강관리 협조

2. ‘갑’의 신변이상을 ‘병’에게 즉시 연락

3. 식사제공 및 생활상담, 조언 및 생활편익 제공

4. 건물 및 부대시설의 청결 및 유지관리

5. 기타 ‘갑’의 안락한 노후생활에 필요한 협조

③ ‘병’의 의무

1.‘갑’에관한건강및필요한자료제공

2. ‘갑’의 월 이용료 등 입소비용 부담

3. 인적 사항 등 변경 시 즉시 통보

4. ‘갑’의 의무이행이 어려울시 대리인 선정 및 ‘을’에게 통보

5.기타시설생활규칙이행

제5조 【 계약해지 요건 】

① ‘갑’의 해지

1.‘갑’과‘병’은의사에따라자유롭게퇴소를결정할수있으며,제2조제6항에의거하여이에

대한 사항을 ‘을’에게 통지하여야 한다. 다만, 부득이한 경우에는 유선으로 통보할 수 있다.

② ‘을’의 해지

1.‘갑’의 건강진단 결과 「감염병의 예방 및 관리에 대한 법률」에 따른 감염병 환자로서

감염의 위험성이 있는 경우로 판정될 때

2. 타입소자의 안전과 인권에 심대한 위협이 될 때

3. ‘갑’의 이용료를 2회 이상 납부하지 않고 연체하였을 때(단, ‘을’은 ‘갑’에게 서면으로 이용

를최고하고‘갑’또는‘병’이최고통지를받은날부터14일까지이용료를납부하지 않는 경우)

제6조 【 퇴소 】

①‘을’은 제5조②항의 규정에 의한 계약해지 요건 시 이에 대한 증빙서류와 함께 계약해지

의사를 ‘갑’에게 서면으로 통지하여야 한다.

②‘갑’과‘병’은 제1항의 규정에 의한 통지를 받았을 때에는, 본원 소정의 퇴소신청서를 작성하여

‘을’에게 제출하고 ‘을’의 보관물품을 인수하여 퇴소하여야 한다.

단, 사유물품을 1년 이내에 인수하지 않을 경우에는 ‘병’(또는 ‘갑’)에게 통보 후

‘을’이 자체적으로 처리할 수 있으며, 이에 대해 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이의를 제기 할 수 없다.

③‘을’은 ‘갑’이 퇴소 시 이용료 잔액에 대하여 현금 또는 ‘갑’이 지정한(또는 ‘병’)계좌로

지체 없이 지급 한다.

제7조 【 입소물품 】‘갑’은 시설입소 시 개인물품을‘을’과 협의하여 반입할 수 있다.

제8조【면회및외출･외박】

① ‘갑’의 면회시간은 매일 08:00시부터 20:00까지로 한다.

(단 ‘갑’ 과 ‘을’ 또는 ‘병’이 동의할 경우 변경 할 수 있다).

② ‘갑’은외출･외박시사전에‘을’에게신청하여야한다.

③ ‘을’이 제공하는 음식물 이외의 음식물을 ‘갑’이나 ‘병’이 반입하고자 할 때에는 ‘을’과

협의 후에 반입하여야 한다.

④외출･외박중‘갑’에게신체적･정신적변화등의사항이발생할경우‘갑’또는‘병’은‘을’

에게 즉시 사실을 알려야 한다.

제9조 【 시설관리 】

① ‘을’은 보건, 위생, 방범, 방화 기타 생활에 필요한 서비스 제공을 위하여 시설 직원이

거실을 출입하거나 필요한 조치를 할 수 있다.

② ‘을’은 원무 행정상 필요한 경우 입소자의 거실을 재배치 할 수 있다.

제10조 【 건강관리 】

①‘을’은‘갑’의건강및감염병예방을위하여‘갑’과종사자들에게연1회이상건강진단을 실시 하여야 한다.

② ‘갑’이 질병 또는 상해로 인하여 진료가 필요하다고 인정 할 때에는 의사의 진료를 받을 수

있도록 조치하여야 한다.

③ 의사의 진료결과 입원이 필요한 질병이나 월 1회 이상 장기간 진료가 요구되는 경우

진료비와 부가서비스 경비(교통비, 외부간병인 등)는 ‘갑’ 또는 ‘병’에게 별도 징수한다.

④ ‘을’은 입소시 갑의 건강상태 등을 확인하고 기록함은 물론, 갑에 대한 적절한 건강관리

를 하여야 하며, 갑의 건강유지, 악화방지를 위하여 적절한 조치를 취해야 한다

⑤‘을’은갑의건강관리를위하여활력증상확인,투약관리,욕창관리,낙상방지등건강관리 활동을 하여야 한다.

⑥‘을’은‘갑’이의사로부터월2회이상건강관리를받을수있도록조치를취해야하며,

이상시 지체없이 ‘병’에게 통보한다.

⑦ ‘을’은 갑의 건강관리를 위하여 물리치료, 재활치료를 제공해야 한다.

제11조 【 시설물 배상 】

①‘갑’은‘을’의시설물에대하여그본래의용도로사용해야하며,‘갑’에의한시설물의

파손 또는 멸실에 대하여는 ‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복 하여야 한다.

②‘갑’ 또는 ‘병’이 원상회복을 할 수 없을 때에는 ‘을’은 시설물의 잔존가치 등을 고려하여

실비로 산출한 비용을 그 내역과 함께 문서로 제시하고 ‘갑’ 또는 ‘병’은 이에 대하여

납부하여야 한다.

제12조 【 위급시 조치 】

①‘을’은‘갑’의생명이위급한상태라고판단된때에는협약병원,‘갑’(또는‘병’)이지정한

병원 또는 관련 의료기관으로 즉시 후송하고 ‘병’에게 즉시 통보하여야 한다.

②‘병’은제1항의규정에의한통보를받았을때에는신속하게대처하여야한다.다만대처가

어려울 경우에는 우선 진료를 받을 수 있도록 조치하여야 한다.

③‘갑’이사망하였을경우에‘을’은즉시병원으로후송하고‘병’에게즉시통보하여야한다.

단 ‘병’과 사전에 협약이 있을 경우, ‘을’이 장례 절차를 진행할 수 있다.

④위제3항의규정에의한통보가불가능할때‘을’은‘갑’의입소입소월액또는시설의

운영비로 화장에 의한 장례를 집행하고 추후에‘병’과 정산할 수 있다.

제13조 【 임종 및 장례 】입주자의 임종 및 장례절차는 가족이나 연고자가 있을 경우와

무연고자를 구별하여 정한다.

① 가족이나 연고자가 있을 경우

1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘병’과 협의하여 결정한다.

2. 장례는 ‘병’ 또는 신원인수인의 정함에 따라 가족이 장례절차의 모든 것을 수행하게 한다.

② 무연고자

1. 임종이 임박하였을 시 치료 및 입원은 ‘을’의 책임 하에 결정한다.

2. 장례는 행정기관과 협의하여 행정절차에 의거하여 장례가 수행될 수 있도록 한다.

3. 1개월 이내 관할 동(읍, 면)사무소에 사망신고를 한다.

제14조 【 식사 및 간식】

①‘을’은1일3식및간식을‘갑’에게제공하며,‘갑’의상태에따라특별식을제공할수있다.

특별식(경관급식비 등) 비용이 일반 수급자의 식재료비/간식비를 초과하는 부분은

‘갑’또는 ‘병’이 별도 부담한다.

②‘을’은 식단표 및 간식제공계획에 대하여 사전에 ‘갑’에게 제공하고 게시하여야 한다.

제15조【요양실의배정】‘갑’의요양실배정은입소순서에따르며,입소후‘갑’의

건강상태, 수발조건, 형평성 등을 고려하여 변경할 수 있으며 ‘갑’ 또는 ‘병’의 의견을

반영하여 ‘을’이 조정할 수 있다.

제16조 【 개인정보 보호의무 】

① ‘을’은 ‘갑’의 개인정보를 관계규정에 따라 보호하여야 한다.

② ‘을’은 장기요양서비스 제공에 필요한 ‘갑’의 개인 정보 자료를 수집하고 활용하며 동 자료를

노인장기요양보험 운영주체 등에게 관계규정에 따라 제출할 수 있다.

③ ‘갑’의 개인정보수집 및 활용에 대한 승낙은 서면(개인정보수집 및 활용 동의서) 으로 한다.

④‘갑’은‘을’이 수집ㆍ관리하는 본인의 개인정보에 대해 알 권리가 있다.

⑤‘을’은‘갑’의사생활을존중하고,업무상알게된개인정보는철저히비밀을보장한다.

제17조 【 기록 및 공개 】수급자의 생활과 장기요양서비스에 관한 모든 내용을 상세히 관찰

하여 정확히 기록하고, 수급자나 가족이 요구할 경우 표준양식에 의거한 기록을 공개하여야 한다.

제18조 【 배상책임 】

① 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘을’은‘갑’에게 배상할 의무를 진다.

1. 시설 종사자의 고의나 과실로 인하여 ‘갑’을 부상케 하거나 사망에 이르게 하였을 때

2. 상한 음식을 제공하였거나 약을 잘못 투약하여 ‘갑’의 건강을 상하게 하거나 사망에

이르게 하였을 때

3. 시설장비 또는 시설관리가 부실하여‘갑’을 부상케 하거나, 사망에 이르게 하였을 때

4. 학대(노인복지법 제1조의2 제4호의 노인학대 및 같은 법 제39조의9의 금지행위를

말한다)로 인하여‘갑’의 건강상태가 악화되거나, 사망에 이르게 되었을 때

② 다음 각 호에 해당되는 경우에는‘갑’은‘을’에게 배상을 요구할 수 없다.

1. 시설 내에서 자연 사망하였을 때

2.‘을’이 선량한 주의의무를 다했음에도‘갑’이 임의로 외출하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

3. ‘갑’이 천재지변으로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

4. ‘갑’이 본인의 고의 또는 중과실로 인하여 상해를 당했거나 사망하였을 때

제19조 【 이용계약서의 해석 】

① 이 계약서에서 규정하지 않은 사항은 민법이나 사회상규에 따른다.

② 본 계약으로 발생하는 소송은 민사소송법상의 관할 소재지 법원에 제기한다.